Banyak organisasi telah menginvestasikan sumber daya besar untuk sistem keselamatan kerja, mulai dari teknologi canggih, prosedur lengkap, hingga pelatihan rutin. Namun, kecelakaan kerja tetap terjadi. Kasus tragis seperti kecelakaan Adam Air DHI 574 (2007) menewaskan 102 orang dan menunjukkan bahwa kecelakaan bukan hanya akibat satu individu, tetapi kegagalan berlapis dalam sistem.
Pertanyaannya jika sudah ada prosedur keselamatan, mengapa kecelakaan masih bisa terjadi? Apakah cukup menyalahkan pekerja? Atau ada faktor sistemik yang lebih dalam? James Reason, psikolog kognitif, menjawab lewat Human Error Theory dan Swiss Cheese Model, mengubah fokus dari “siapa yang salah” menjadi “mengapa sistem gagal melindungi.”
Apa Itu Human Error Theory?
Human error adalah kegagalan manusia dalam merencanakan atau mengeksekusi tindakan yang menghasilkan hasil tidak diinginkan. Menurut Reason (1990), ada dua kelompok besar:
1. Active Failures (Kegagalan Aktif)
Kesalahan yang dampaknya langsung terlihat dan terjadi pada tingkat operator atau pekerja lapangan. Contoh: operator salah menekan tombol, pilot gagal membaca instrumen dengan benar, atau pekerja lupa menutup katup.
2. Latent Conditions (Kondisi Laten)
Kelemahan sistem atau organisasi yang tersembunyi dan baru terlihat dampaknya saat berinteraksi dengan kegagalan aktif. Contoh: prosedur yang tidak jelas, desain alat yang membingungkan, kurangnya pelatihan, atau budaya keselamatan yang lemah. Kedua faktor ini sering kali berinteraksi dalam rantai kejadian yang kompleks, dan inilah yang menjadi penyebab utama kecelakaan.
Swiss Cheese Model: Memahami Bagaimana Kecelakaan Terjadi
Swiss Cheese Model adalah model analisis risiko yang dikemukakan James Reason pada tahun 1990. Model ini menggambarkan sistem keselamatan sebagai serangkaian irisan keju Swiss yang disusun berlapis. Setiap irisan keju merepresentasikan lapisan pertahanan atau penghalang keselamatan, seperti:
Namun, setiap lapisan memiliki “lubang” yang merepresentasikan kelemahan atau celah keamanan. Dalam kondisi normal, lubang-lubang ini tidak sejajar sehingga bahaya dapat tertahan di salah satu lapisan. Kecelakaan terjadi ketika lubang-lubang pada semua lapisan sejajar, sehingga bahaya dapat menembus seluruh pertahanan dan menghasilkan insiden.
Prinsip Utama Swiss Cheese Model:
Jenis-Jenis Human Error: Slips, Lapses, dan Violations
James Reason mengklasifikasikan kesalahan manusia menjadi tiga bentuk utama berdasarkan karakteristik dan penyebabnya:
| Jenis | Definisi | Karakteristik | Contoh |
| Slips (Kesalahan Pelaksanaan) | Terjadi ketika tindakan tidak sesuai dengan niat, meski niat awalnya benar. | Terkait dengan faktor atensi dan persepsi Terjadi pada skill-based level (pekerjaan rutin) Sering terjadi saat multitasking atau distraksi | Operator bermaksud menekan tombol "ON" tetapi salah menekan "OFF" Pekerja mengambil alat yang salah karena mirip Mengetik angka yang keliru saat memasukkan data |
| Lapses (Kesalahan Memori) | Kegagalan dalam mengingat atau kehilangan ingatan jangka pendek. | Berkaitan dengan memory failure Terjadi karena lupa langkah dalam prosedur Sering terjadi saat gangguan atau interupsi | Pekerja lupa menutup katup sebelum menyalakan pompa Pilot lupa melakukan checklist sebelum take-off Teknisi lupa memasang kembali komponen setelah maintenance |
| Violations (Pelanggaran) | Penyimpangan sengaja dari aturan atau prosedur yang berlaku. | Dilakukan dengan kesadaran penuh Dapat didorong oleh berbagai faktor (tekanan waktu, norma kelompok, kurangnya konsekuensi) Tidak selalu bermotif jahat | Routine Violations (Pelanggaran Rutin) Pelanggaran yang menjadi kebiasaan sehari-hari Contoh: tidak memakai APD karena sudah terbiasa, melewati prosedur lock-out tag-out Situational Violations (Pelanggaran Situasional) Pelanggaran karena tekanan situasi tertentu Contoh: melewati prosedur karena deadline ketat, mengambil jalan pintas karena kekurangan alat Exceptional Violations (Pelanggaran Luar Biasa) Pelanggaran yang jarang terjadi dan bersifat ekstrem Contoh: mengabaikan prosedur keselamatan dalam kondisi darurat yang tidak biasa |
Implikasi untuk Pencegahan:
HFACS: Kerangka Analisis Komprehensif untuk Investigasi Kecelakaan
Human Factors Analysis and Classification System (HFACS) dikembangkan oleh Shappell dan Wiegmann (2000) berdasarkan Swiss Cheese Model James Reason. HFACS menyediakan kerangka klasifikasi sistematis empat tingkat untuk menganalisis penyebab kecelakaan dari level operator hingga organisasi.
Level 1: Unsafe Acts (Tindakan Tidak Aman)
Tindakan berbahaya yang dilakukan langsung oleh pekerja dan paling dekat dengan kejadian kecelakaan.
Kategori:
A. Errors (Kesalahan Tidak Disengaja)
Kesalahan dalam pengambilan keputusan
Contoh: meremehkan risiko, memilih prosedur yang salah, mengabaikan peringatan
Kesalahan dalam pelaksanaan keterampilan
Contoh: operasi yang tidak disengaja, kesalahan dalam mengikuti checklist, kesalahan pemindaian visual
Kesalahan dalam memahami situasi
Contoh: salah menilai jarak, disorientasi spasial, ilusi visual
B. Violations (Pelanggaran)
Level 2: Preconditions for Unsafe Acts (Kondisi Pemicu Tindakan Tidak Aman)
Faktor-faktor yang memengaruhi kinerja pekerja dan menciptakan kondisi untuk terjadinya unsafe acts.
A. Substandard Conditions of Operators
B. Substandard Practices
C. Environmental Factors
Level 3: Unsafe Supervision (Pengawasan Tidak Aman)
Kelemahan pada tingkat supervisi yang berkontribusi terhadap terjadinya kecelakaan.
Kategori:
1. Inadequate Supervision (Pengawasan Tidak Memadai)
2. Planned Inappropriate Operations (Perencanaan Operasi Tidak Tepat)
3. Failed to Correct Known Problem (Gagal Memperbaiki Masalah yang Diketahui)
4. Supervisory Violations (Pelanggaran Pengawasan)
Level 4: Organizational Influences (Pengaruh Organisasi)
Faktor sistemik di tingkat organisasi yang menjadi akar dari kegagalan di level-level bawahnya.
A. Resource Management (Manajemen Sumber Daya)
B. Organizational Climate (Iklim Organisasi)
C. Organizational Process (Proses Organisasi)
Studi Kasus: Kecelakaan Adam Air DHI 574
Kecelakaan Adam Air DHI 574 pada 1 Januari 2007 merupakan contoh tragis bagaimana Swiss Cheese Model dan HFACS dapat menjelaskan kejadian kecelakaan. Pesawat Boeing 737-4Q8 hilang di Selat Makassar, menewaskan 102 orang setelah mengalami kemiringan ekstrem hingga 100 derajat.
Analisis Berdasarkan HFACS:
Level 4: Organizational Influences
Level 3: Unsafe Supervision
Level 2: Preconditions for Unsafe Acts
Level 1: Unsafe Acts
Analisis Swiss Cheese Model:
Kecelakaan ini menunjukkan bagaimana “lubang” pada setiap lapisan pertahanan sejajar:
Ketika semua lubang ini sejajar, bahaya (kerusakan IRS + cuaca buruk + decision error) menembus semua pertahanan dan menghasilkan kecelakaan fatal.
Pelajaran Penting:
Kecelakaan ini bukan semata-mata kesalahan pilot, tetapi hasil dari kegagalan sistem berlapis mulai dari tingkat organisasi hingga operator. Investigasi yang hanya menyalahkan pilot gagal mengidentifikasi root causes dan tidak akan mencegah kecelakaan serupa di masa depan.
Kelebihan dan Keterbatasan Swiss Cheese Model
Kelebihan
Keterbatasan
Karena keterbatasan ini, Swiss Cheese Model biasanya digunakan bersama dengan framework lain seperti HFACS untuk investigasi yang lebih komprehensif.
Implikasi Praktis dalam Keselamatan dan Kesehatan Kerja
1. Perubahan Paradigma Investigasi Kecelakaan
Dari: “Siapa yang bersalah?” Ke: “Mengapa sistem gagal melindungi?”
Investigasi kecelakaan tidak boleh berhenti pada identifikasi kesalahan operator, tetapi harus menelusuri hingga ke root causes di tingkat organisasi.
2. Pencegahan Multilayer
Organisasi harus memperkuat setiap lapisan pertahanan:
3. Pendekatan Just Culture
Just Culture adalah keseimbangan antara:
Organisasi harus membedakan:
4. Pentingnya Near Miss Reporting
Near miss adalah “free lessons” yang menunjukkan di mana lubang dalam sistem berada.
Organisasi harus:
5. Budaya Keselamatan sebagai Fondasi
Budaya keselamatan yang kuat ditandai dengan:
6. Sistem Manajemen K3 yang Proaktif
Organisasi harus bergerak dari:
kecelakaan Ini dapat dicapai melalui:
Kesimpulan
Human Error Theory, Swiss Cheese Model, dan HFACS memberikan kerangka yang komprehensif untuk memahami bagaimana kecelakaan terjadi serta bagaimana mencegahnya secara sistematis. Ketiganya mengajarkan bahwa keselamatan tidak hanya bergantung pada individu, tetapi pada kekuatan dan ketahanan sistem secara keseluruhan.
Pembelajaran utama dari teori-teori ini antara lain:
1. Kecelakaan adalah kegagalan sistem, bukan kesalahan individu.
Fokus investigasi harus bergeser dari mencari siapa yang salah menjadi memperbaiki sistem yang gagal melindungi.
2. Pertahanan berlapis adalah kunci.
Organisasi tidak boleh mengandalkan satu lapisan pengendalian saja, tetapi perlu membangun multiple layers of protection yang saling melengkapi.
3. Kondisi laten sama berbahayanya dengan kesalahan aktif.
Kelemahan organisasi yang tersembunyi (seperti kebijakan, budaya, atau supervisi) harus diidentifikasi dan dikoreksi sebelum berinteraksi dengan kesalahan manusia di lapangan.
4. Klasifikasi error penting untuk pencegahan yang tepat.
Slips dan lapses menuntut desain sistem yang lebih baik, sementara violations memerlukan penguatan budaya keselamatan dan kepemimpinan yang tegas.
5. HFACS menyediakan framework analisis yang sistematis.
Setiap level—dari unsafe acts hingga organizational influences—harus dikaji agar investigasi menghasilkan tindakan korektif yang efektif.
6. Budaya keselamatan dan Just Culture adalah fondasi utama.
Organisasi perlu menumbuhkan Just Culture, yaitu budaya yang menyeimbangkan antara pembelajaran dari kesalahan (learning culture) dan akuntabilitas perilaku (accountability). Dalam Just Culture, kesalahan manusia (human error) dipandang sebagai peluang perbaikan sistem, perilaku berisiko ditangani dengan coaching dan dukungan, sedangkan tindakan sembrono tetap diberikan konsekuensi yang adil.
7. Komitmen manajemen dan pembelajaran berkelanjutan menentukan efektivitas K3.
Tanpa dukungan nyata dari pimpinan dan sistem yang mendukung pelaporan, audit, serta tindak lanjut, penerapan K3 tidak akan berkelanjutan.
Dengan menerapkan prinsip-prinsip tersebut, organisasi dapat membangun sistem K3 yang tangguh, berorientasi pada pencegahan, dan berkelanjutan. Keselamatan kerja bukan hanya tanggung jawab individu, tetapi tanggung jawab bersama seluruh elemen organisasi—dari manajemen puncak hingga pekerja di lapangan.
Ingin memahami lebih dalam cara melakukan investigasi insiden berbasis sistemik dan Just Culture? Ikuti Pelatihan & Sertifikasi BNSP Investigasi Insiden bersama AKUALITA.
Pelatihan ini membekali Anda dengan pendekatan modern berbasis Human Error Theory, Swiss Cheese Model, dan HFACS untuk menganalisis penyebab kecelakaan secara menyeluruh—mulai dari perilaku individu hingga faktor organisasi.
Daftar Pustaka
Active failures adalah kesalahan langsung yang dilakukan oleh operator dan dampaknya segera terlihat, seperti salah menekan tombol atau lupa menutup katup. Sementara latent conditions adalah kelemahan sistem yang tersembunyi — misalnya prosedur tidak jelas, pelatihan kurang, atau budaya keselamatan yang lemah — yang baru berdampak ketika berinteraksi dengan kesalahan manusia.
HFACS digunakan saat investigasi membutuhkan pendekatan yang sistematis untuk mengidentifikasi akar penyebab di berbagai level — mulai dari unsafe acts pekerja, kondisi pemicu, kelemahan supervisi, hingga pengaruh organisasi. Framework ini membantu investigator fokus memperbaiki sistem, bukan menyalahkan individu.
Just Culture adalah budaya yang menyeimbangkan antara pembelajaran dari kesalahan (learning culture) dan akuntabilitas (accountability).
Prinsip utamanya:
Dengan Just Culture, pekerja tidak takut melapor, dan organisasi dapat belajar dari kesalahan untuk memperkuat sistem K3.
Karena near miss adalah peringatan dini terhadap celah dalam sistem sebelum terjadi kecelakaan nyata. Melalui pelaporan near miss, perusahaan dapat:
HFACS berperan sebagai alat analisis untuk mengidentifikasi penyebab kecelakaan secara sistemik, sedangkan ISO 45001 dan SMK3 PP 50/2012 menjadi kerangka manajemen yang memastikan penerapan K3 berjalan efektif. Gabungan keduanya menghasilkan sistem yang berbasis risiko, berlapis, dan berkelanjutan.
Mulai dari komitmen manajemen puncak, komunikasi terbuka, pelaporan tanpa takut dihukum, pembelajaran dari setiap insiden, hingga penerapan Just Culture. Budaya keselamatan yang kuat muncul ketika seluruh level organisasi berperan aktif menjaga keselamatan — bukan karena aturan, tetapi karena kesadaran bersama.
Anda dapat mempelajarinya melalui Pelatihan & Sertifikasi BNSP Investigasi Insiden bersama AKUALITA ataupun mengikuti Pelatihan Investigasi Insiden non sertifikasi.
Program ini dirancang untuk membekali peserta dengan kemampuan:
Daftar sekarang untuk batch terdekat dan bangun kompetensi Anda sebagai profesional K3 yang mampu melakukan investigasi insiden secara menyeluruh dan berintegritas. Hubungi CS Akualita untuk jadwal pelatihan dan konsultasi.
Artikel Lainnya : Penilaian Peluang dalam Manajemen HSE Sesuai ISO
PT Adhikriya Kualita Utama (AKUALITA) adalah Perusahaan Jasa Keselamatan dan Kesehatan Kerja (PJK3) resmi yang menyelenggarakan pelatihan sertifikasi Ahli K3 Umum dari Kemnaker (Kementerian Ketenagakerjaan) dan sertifikasi BNSP (Badan Nasional Sertifikasi Profesi).
AKUALITA juga menyediakan layanan konsultasi K3 yang mencakup keselamatan kerja, kesehatan kerja, lingkungan kerja, serta peningkatan sistem manajemen mutu di berbagai sektor industri.
