Ketika kecelakaan kerja terjadi, pertanyaan yang sering muncul adalah, “Siapa yang melakukan kesalahan?”
Pertanyaan tersebut dapat membuat proses investigasi berhenti pada tindakan pekerja. Padahal, kecelakaan kerja umumnya tidak terbentuk hanya karena satu tindakan, satu kondisi tidak aman, atau satu kesalahan manusia.
Suatu insiden dapat dipengaruhi oleh kombinasi berbagai faktor, seperti:
Karena itu, root cause analysis kecelakaan kerja seharusnya tidak hanya mencari siapa yang terlibat. Investigasi perlu memahami apa yang terjadi, bagaimana kejadian berkembang, pengendalian apa yang gagal, dan mengapa sistem organisasi memungkinkan kegagalan tersebut terjadi.
Pendekatan ini membantu perusahaan menghasilkan rekomendasi yang tidak berhenti pada imbauan “lebih berhati-hati” atau “melakukan pelatihan ulang”, tetapi benar-benar memperkuat sistem keselamatan kerja.
Apa Itu Root Cause Analysis Kecelakaan Kerja?
Root cause analysis atau analisis akar penyebab merupakan proses untuk mengidentifikasi faktor-faktor mendasar yang berkontribusi terhadap suatu kecelakaan atau insiden.
Namun, istilah “akar penyebab” sering disalahartikan sebagai satu penyebab utama yang harus ditemukan.
Dalam kenyataannya, kecelakaan kerja sering kali tidak memiliki satu akar penyebab tunggal. Suatu kejadian dapat terbentuk dari interaksi antara manusia, peralatan, lingkungan kerja, prosedur, pengawasan, dan kebijakan organisasi.
Karena itu, root cause analysis perlu dilakukan sebagai bagian dari proses investigasi yang lebih luas, meliputi:
Dengan demikian, root cause analysis bukan hanya mencari “mengapa kecelakaan terjadi”, tetapi juga memahami bagaimana kondisi sistem memungkinkan kejadian tersebut berkembang.
Investigasi Kecelakaan Berdasarkan OHS Body of Knowledge
Dalam OHS Body of Knowledge Chapter 12.6.1: Investigations, investigasi dipahami sebagai proses sistematis untuk mengumpulkan dan menganalisis informasi terkait suatu kejadian.
Investigasi yang efektif tidak hanya berfokus pada penyebab langsung. Investigator juga perlu mempertimbangkan faktor yang lebih luas, seperti:
Sementara itu, OHS Body of Knowledge Chapter 32: Models of Causation – Safety menjelaskan bahwa cara organisasi memahami penyebab kecelakaan berkembang dari model sederhana menuju model yang lebih kompleks dan sistemik.
Perkembangan tersebut penting karena metode investigasi perlu disesuaikan dengan karakteristik kejadian.
Insiden sederhana mungkin dapat dianalisis melalui kronologi dan hubungan sebab-akibat. Namun, kejadian yang melibatkan banyak fungsi, teknologi, tekanan waktu, dan perubahan kondisi memerlukan pendekatan yang lebih komprehensif.
Memahami Accident Causation Model
Accident causation model merupakan kerangka yang digunakan untuk menjelaskan bagaimana kecelakaan dapat terbentuk.
Secara umum, model penyebab kecelakaan dapat dilihat melalui tiga pendekatan utama.
1. Model Linear
Model linear melihat kecelakaan sebagai rangkaian sebab dan akibat yang relatif berurutan.
Sebagai contoh:
kondisi tidak aman → tindakan tidak aman → kehilangan kendali → kecelakaan → kerugian
Pendekatan ini membantu investigator dalam:
Namun, model linear dapat menjadi terlalu sederhana apabila digunakan untuk menganalisis kejadian yang melibatkan banyak fungsi dan perubahan kondisi.
2. Model Epidemiologis
Model epidemiologis melihat kecelakaan sebagai hasil kombinasi antara kegagalan aktif, kondisi laten, dan kelemahan lapisan pertahanan.
Salah satu model yang paling dikenal dalam pendekatan ini adalah Swiss Cheese Model.
Model ini membantu menjelaskan bahwa kecelakaan tidak hanya terjadi karena tindakan seseorang, tetapi juga karena kelemahan yang telah lama berada di dalam organisasi.
3. Model Sistemik
Model sistemik melihat kecelakaan sebagai hasil interaksi berbagai fungsi dalam suatu sistem kerja.
Dalam sistem yang kompleks, kecelakaan tidak selalu terjadi karena satu komponen rusak atau satu orang melakukan kesalahan.
Kejadian dapat muncul ketika berbagai variasi pekerjaan yang normal terjadi secara bersamaan dan saling memengaruhi.
Pendekatan ini menjadi dasar penggunaan metode seperti Functional Resonance Analysis Method atau FRAM.
Swiss Cheese Model dalam Root Cause Analysis
Swiss Cheese Model dikembangkan oleh James Reason untuk menjelaskan bagaimana organisasi memiliki beberapa lapisan pertahanan terhadap bahaya.
Lapisan pertahanan tersebut dapat berupa:
Setiap lapisan pertahanan dapat memiliki kelemahan yang digambarkan sebagai lubang pada keju Swiss.
Kecelakaan dapat terjadi ketika kelemahan pada beberapa lapisan tersebut berada dalam posisi yang memungkinkan bahaya melewati seluruh sistem pertahanan.
Active Failure
Active failure merupakan kegagalan yang terjadi dekat dengan waktu kecelakaan.
Contohnya:
Active failure sering mudah terlihat karena terjadi langsung sebelum insiden.
Namun, berhenti pada active failure dapat membuat hasil investigasi menjadi terlalu dangkal.
Latent Condition
Latent condition adalah kondisi tersembunyi yang telah berada di dalam sistem sebelum kecelakaan terjadi.
Contohnya:
Swiss Cheese Model membantu investigator memahami bahwa tindakan pekerja sering kali merupakan bagian akhir dari rangkaian kegagalan yang lebih luas.
Mengapa pekerja melakukan kesalahan?
Investigator juga perlu menanyakan:
Mengapa sistem tidak mampu mencegah atau mendeteksi kesalahan tersebut sebelum menimbulkan kecelakaan?
Kapan Swiss Cheese Digunakan?
Swiss Cheese Model sesuai digunakan ketika investigator ingin:
Namun, Swiss Cheese bukan teknik root cause analysis yang berdiri sendiri. Model ini tetap perlu didukung oleh data, kronologi, bukti, wawancara, dan analisis pengendalian.
Bow Tie Analysis untuk Mengevaluasi Kegagalan Pengendalian
Bow Tie Analysis merupakan metode yang menggambarkan hubungan antara sumber bahaya, ancaman, kejadian puncak, konsekuensi, dan pengendalian.
Bentuk diagramnya menyerupai dasi kupu-kupu.
Bagian kiri menggambarkan faktor yang dapat menyebabkan hilangnya kendali. Bagian kanan menggambarkan konsekuensi dan pengendalian untuk membatasi dampaknya.
Hazard
Hazard adalah sumber yang memiliki potensi menimbulkan kerugian.
Contohnya:
Threat
Threat adalah kondisi atau kejadian yang dapat menyebabkan hilangnya kendali terhadap bahaya.
Contohnya:
Top Event
Top event merupakan kondisi ketika kendali terhadap bahaya mulai hilang.
Contohnya:
Top event belum tentu merupakan kecelakaan. Namun, top event menandai bahwa bahaya sudah tidak lagi berada dalam kondisi terkendali.
Preventive Control
Preventive control adalah pengendalian yang bertujuan mencegah threat berkembang menjadi top event.
Contohnya:
Consequence
Contohnya:
Mitigative Control
Mitigative control adalah pengendalian yang bertujuan mengurangi tingkat keparahan akibat kejadian.
Contohnya:
Bow Tie dalam Investigasi Kecelakaan
Dalam root cause analysis kecelakaan kerja, Bow Tie dapat digunakan untuk mengevaluasi:
Bow Tie sangat relevan untuk investigasi pada pekerjaan berisiko tinggi, seperti:
Bow Tie juga membantu investigator membedakan antara kegagalan pengendalian pencegahan dan kegagalan pengendalian mitigasi.
FRAM untuk Menganalisis Sistem Kerja yang Kompleks
Functional Resonance Analysis Method atau FRAM dikembangkan oleh Erik Hollnagel untuk memahami bagaimana berbagai fungsi dalam sistem kerja saling berinteraksi.
Berbeda dengan analisis konvensional yang mencari satu rangkaian penyebab, FRAM melihat bahwa hasil yang tidak diinginkan dapat muncul dari kombinasi variasi kinerja yang masih dianggap normal.
Dalam kondisi nyata, pekerjaan tidak selalu dilakukan persis seperti yang tertulis dalam prosedur.
Pekerja dapat melakukan penyesuaian karena:
Penyesuaian tersebut tidak selalu salah dan tidak selalu menimbulkan kecelakaan.
Namun, ketika variasi pada beberapa fungsi terjadi bersamaan, interaksinya dapat menghasilkan kondisi yang tidak diperkirakan.
Work-as-Imagined dan Work-as-Done
Dalam pendekatan sistemik, terdapat perbedaan antara:
Work-as-Imagined, yaitu bagaimana pekerjaan direncanakan, ditulis dalam prosedur, atau dipahami oleh manajemen.
Work-as-Done, yaitu bagaimana pekerjaan benar-benar dilakukan dalam kondisi nyata.
Perbedaan tersebut dapat terjadi karena kondisi lapangan tidak selalu sama dengan asumsi yang digunakan ketika prosedur dibuat.
FRAM membantu investigator memahami perbedaan tersebut tanpa langsung menyimpulkan bahwa pekerja sengaja melanggar prosedur.
Enam Aspek dalam FRAM
Setiap fungsi dalam FRAM dianalisis melalui enam aspek:
Kapan FRAM Digunakan?
FRAM relevan digunakan ketika kejadian melibatkan:
Sebagai contoh, kecelakaan dapat terjadi bukan karena satu fungsi gagal total, tetapi karena:
Ketika variasi tersebut saling berinteraksi dan memperkuat satu sama lain, dapat terjadi functional resonance.
Karena itu, FRAM tidak berusaha menemukan satu akar penyebab tunggal. FRAM digunakan untuk memahami bagaimana sistem bekerja dan bagaimana interaksi antarfungsi dapat menghasilkan kondisi yang tidak diinginkan.
Perbedaan Swiss Cheese, Bow Tie, dan FRAM
Swiss Cheese, Bow Tie, dan FRAM memiliki fokus yang berbeda.
Swiss Cheese Model
Swiss Cheese digunakan untuk memahami bagaimana kelemahan pada beberapa lapisan pertahanan dapat saling sejajar hingga memungkinkan kecelakaan terjadi.
Pertanyaan utamanya:
Lapisan pertahanan mana yang memiliki kelemahan?
Bow Tie Analysis
Bow Tie digunakan untuk mengidentifikasi ancaman, top event, konsekuensi, serta efektivitas pengendalian pencegahan dan mitigasi.
Pertanyaan utamanya:
Pengendalian apa yang gagal, tidak tersedia, atau tidak efektif?
FRAM
FRAM digunakan untuk memahami interaksi antarfungsi dan variasi kinerja dalam sistem yang kompleks.
Pertanyaan utamanya:
Bagaimana variasi beberapa fungsi berinteraksi hingga menghasilkan kejadian?
Tidak ada satu metode yang selalu paling tepat untuk seluruh jenis insiden.
Pemilihan metode perlu disesuaikan dengan:
Apakah Swiss Cheese, Bow Tie, dan FRAM Dapat Digabungkan?
Dalam praktiknya, investigator tidak harus menggunakan satu metode saja.
Metode investigasi dapat dikombinasikan untuk mendapatkan pemahaman yang lebih menyeluruh.
Sebagai contoh, investigator dapat:
Teknik lain yang juga dapat digunakan meliputi:
Kombinasi metode membantu investigator menghindari kesimpulan yang terlalu sederhana.
Root Cause Tidak Selalu Berarti Satu Penyebab
Istilah root cause sering dipahami sebagai satu penyebab utama yang harus ditemukan.
Padahal, kecelakaan kerja dapat dipengaruhi oleh berbagai faktor secara bersamaan, seperti:
Karena itu, hasil investigasi sebaiknya tidak berhenti pada pernyataan seperti:
Pernyataan tersebut perlu dianalisis lebih lanjut.
Sebagai contoh, ketika pekerja tidak mengikuti prosedur, investigator perlu menanyakan:
Dengan pertanyaan yang lebih mendalam, investigator dapat menemukan faktor organisasi dan sistem yang berkontribusi terhadap kejadian.
Mengapa “Human Error” Belum Menjadi Kesimpulan Akhir?
Human error sering digunakan sebagai kesimpulan dalam laporan investigasi.
Padahal, human error lebih tepat dipahami sebagai titik awal untuk melakukan analisis lebih lanjut.
Ketika seseorang melakukan kesalahan, investigator perlu memahami:
Pendekatan tersebut tidak berarti menghilangkan tanggung jawab individu.
Tujuannya adalah memastikan perusahaan tidak kehilangan kesempatan untuk memperbaiki sistem hanya karena investigasi berhenti pada kesalahan manusia.
Rekomendasi Investigasi Harus Memperkuat Sistem
Hasil root cause analysis kecelakaan kerja seharusnya menghasilkan rekomendasi yang dapat mengurangi kemungkinan kejadian berulang.
Rekomendasi perlu mempertimbangkan hierarki pengendalian, seperti:
Pelatihan ulang dapat menjadi salah satu tindakan perbaikan. Namun, pelatihan tidak seharusnya menjadi satu-satunya rekomendasi apabila masalah utama berada pada desain, peralatan, sumber daya, atau sistem organisasi.
Setiap rekomendasi juga perlu memiliki:
Tindakan perbaikan dinyatakan selesai bukan hanya ketika dokumen telah ditandatangani, tetapi ketika efektivitasnya telah diperiksa.
Meningkatkan Kompetensi Investigasi Insiden
Investigasi kecelakaan kerja yang efektif membutuhkan kemampuan untuk:
Program pelatihan investigasi insiden juga dapat dikembangkan dengan mengacu pada kompetensi yang relevan dalam Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia bidang Keselamatan dan Kesehatan Kerja.
AKUALITA menyediakan Pelatihan Investigasi Insiden melalui kelas reguler maupun in-house training yang dapat disesuaikan dengan karakteristik pekerjaan dan kebutuhan perusahaan.
Pembahasan dapat mencakup root cause analysis, Swiss Cheese Model, Bow Tie Analysis, serta pendekatan sistemik menggunakan FRAM.
Tingkatkan kemampuan tim dalam melakukan investigasi insiden secara sistematis bersama AKUALITA. Hubungi CS AKUALITA atau lihat jadwal pelatihan melalui website resmi AKUALITA.
Referensi
Tujuannya adalah mengidentifikasi faktor-faktor yang berkontribusi terhadap kecelakaan, mengevaluasi kegagalan pengendalian, dan menentukan tindakan perbaikan agar kejadian serupa tidak terulang.
Investigasi kecelakaan mencakup seluruh proses pengumpulan bukti, wawancara, penyusunan kronologi, analisis, rekomendasi, dan tindak lanjut. Root cause analysis merupakan bagian dari proses investigasi tersebut.
Swiss Cheese merupakan model penyebab kecelakaan yang membantu memahami hubungan antara kegagalan aktif, kondisi laten, dan lapisan pertahanan. Model ini dapat digunakan sebagai bagian dari proses root cause analysis.
Ya. Bow Tie dapat digunakan untuk mengevaluasi ancaman, top event, konsekuensi, serta kegagalan pengendalian pencegahan dan mitigasi.
FRAM digunakan ketika kejadian melibatkan sistem kompleks, banyak fungsi, tekanan waktu, interaksi manusia dan teknologi, serta variasi antara prosedur dan praktik aktual.
Tidak. FRAM lebih berfokus pada interaksi antarfungsi dan variasi kinerja dalam sistem. Pendekatan ini membantu memahami bagaimana berbagai kondisi dapat berinteraksi hingga menghasilkan kejadian.
Ya. Investigator dapat mengombinasikan timeline, 5 Why, barrier analysis, Swiss Cheese, Bow Tie, dan FRAM sesuai karakteristik dan kompleksitas kejadian.
Tidak ada satu metode yang selalu paling tepat. Swiss Cheese cocok untuk mengevaluasi lapisan pertahanan dan kondisi laten, Bow Tie untuk menganalisis kegagalan pengendalian, sedangkan FRAM sesuai untuk sistem yang kompleks.
Ya. Pelatihan Investigasi Insiden tersedia melalui kelas reguler dan dapat dilaksanakan secara in-house sesuai kebutuhan perusahaan.
PT Adhikriya Kualita Utama (AKUALITA) adalah Perusahaan Jasa Keselamatan dan Kesehatan Kerja (PJK3) resmi yang menyelenggarakan pelatihan sertifikasi Ahli K3 Umum dari Kemnaker (Kementerian Ketenagakerjaan) dan sertifikasi BNSP (Badan Nasional Sertifikasi Profesi).
AKUALITA juga menyediakan layanan konsultasi K3 yang mencakup keselamatan kerja, kesehatan kerja, lingkungan kerja, serta peningkatan sistem manajemen mutu di berbagai sektor industri.
